Hoofd- / Analyses

Medische geschiedenis in de endocrinologie: Diabetes mellitus type I, matig, decompensatie, diabetische retinopathie (OS) 1 eetl.

Volledige naam Andrey Alexandrovich

Diagnose: Diabetes mellitus type I, matige ernst, decompensatie, diabetische retinopathie (OS) 1 eetl.

KLACHTEN

De patiënt klaagt over verhoogde eetlust, droge mond, dorst (voornamelijk 's ochtends en' s middags) tot 3 liter per dag, een afname van het lichaamsgewicht gedurende 3 maanden met 5 kg. Vaak plassen, 's nachts plassen (1 keer).

ANAMNESE VAN DE ZIEKTE

Hij beschouwt zichzelf ziek sinds 1986 (36 jaar oud), toen de volgende klachten optraden: verhoogde dorst (tot 8 liter per dag), frequent urineren, toenemende zwakte, ernstig gewichtsverlies (in 4 maanden verloor de patiënt 13 kg). Ik heb nog geen virale of andere ernstige ziekten opgemerkt. Hulp gezocht in oktober 1986 toen de geur van aceton uit de mond verscheen. Opgenomen in het ziekenhuis. Het glycemische niveau is 18 mmol / l, glucose en ketonlichamen werden in de urine aangetroffen. Bij de patiënt werd diabetes mellitus type I vastgesteld en werd insulinetherapie voorgeschreven. Na 3 weken werd de patiënte in staat van compensatie ontslagen. In 1988 werd hij opnieuw in het ziekenhuis opgenomen met symptomen van decompensatie (ernstige dorst en polyurie in de ochtend, honger, zweten in de avond en nacht). Herinnert zich het glucosegehalte niet. De insulinedosis van de patiënt werd aangepast. De huidige ziekenhuisopname is gepland, in februari 2005 begon de patiënt symptomen van decompensatie waar te nemen (droge mond, dorst, polyurie, zwakte), ging naar de dokter, werd in het ziekenhuis opgenomen.

ANAMNESE VAN HET LEVEN

Groeide en ontwikkelde zich normaal. Ik ging naar school toen ik zeven was. Hij studeerde af aan 8 klassen en een beroepsopleiding. Later werkte hij als chauffeur.

In alle perioden van het leven was voedsel compleet in kwaliteit en kwantiteit. Ik rook niet. Drinkt geen alcohol.

Woont in een comfortabel appartement. De leefomstandigheden zijn bevredigend. Volgt regelmatig de regels voor persoonlijke hygiëne.

Hij leeft in een ecologisch en sanitair-epidemiologisch veilig gebied. Hij kwam niet in contact met besmettelijke patiënten. Hij ging niet buiten de Smolensk-regio. Geen bloedtransfusie of vaccinaties.

Geen voorgeschiedenis van allergische aandoeningen.

Lijdt zelden aan ARVI (1 keer in 1,5 jaar). In zijn jeugd leed hij aan bof, rodehond en waterpokken. Uit operaties notities: appendicectomie. Er zijn in de geschiedenis geen aanwijzingen voor tuberculose en seksueel overdraagbare aandoeningen.

OBJECTIEF STUDIE

Lichaamsgewicht 76 kg

Hartslag = 76 slagen per minuut.

BP = 120/80 mm. rt. st.

Op het moment van supervisie is de toestand van de patiënt bevredigend. Bewustzijn is duidelijk, gedrag is actief, reactie op anderen is voldoende. Beantwoordt vragen gewillig, sociaal. De spraak is correct, de presentatie is duidelijk, de uitspraak is correct. Motorische en mentale functies zijn aangepast aan de leeftijd.

TOESTAND VAN HUID EN MUCOSA

De schil is schoon, vleeskleurig. Zichtbare slijmvliezen zijn roze, schoon, vochtig. Het bindvlies van de ogen is lichtroze. De kleur van de sclera is niet veranderd. Het vochtgehalte van de huid is matig, de elasticiteit is binnen normale grenzen. De dikte van de huidplooi is hetzelfde in symmetrische gebieden. Endotheliale symptomen "-".

Het veneuze netwerk wordt niet uitgebreid

Matig ontwikkeld, gelijkmatig verdeeld over het gehele oppervlak van het lichaam.

De weefselturgor wordt bewaard. Geen duidelijk oedeem.

BOT-SPIER SYSTEEM

De ribbenkast heeft de vorm van een afgeknotte kegel. De breedte van de intercostale ruimtes in de symmetrische gebieden is hetzelfde. Normosthenisch lichaamstype. De ribbenkast is symmetrisch, zonder vervormingen.

De ledematen zijn even lang. De vorm van de vingers van de bovenste en onderste ledematen zonder pathologische veranderingen, platvoeten werden niet onthuld.

Gewrichten zijn niet veranderd, normale vorm, bb. Passieve en actieve bewegingen in de gewrichten volledig. Zachte weefsels in het gewrichtsgebied worden niet veranderd.

De spieren van de onderste ledematen zijn symmetrisch ontwikkeld. Spierspanning is normaal. Spierkracht is geschikt voor geslacht en leeftijd. Er werd geen parese of verlamming gevonden. Spieren b / b.

ADEMHALINGSSYSTEEM.

Ademen door de neus is gratis, er is geen pijn op de projectie van de neusbijholten. Het strottenhoofd is normaal. De stem is sonoor. Geen afscheiding uit de neus. Het mondslijmvlies is roze. De tong is schoon, vochtig, de papillen zijn niet gehypertrofieerd, er zijn geen scheuren. De palatinale amandelen zijn niet vergroot, er is geen tandplak. De achterwand van de keelholte is niet hyperemisch, zonder plaque.

De ribbenkast heeft de vorm van een afgeknotte kegel, symmetrisch, beide helften nemen evenredig deel aan de ademhaling. Er is geen uitpuilen en terugtrekken van de ribbenruimten. De breedte van de intercostale ruimtes in symmetrische gebieden is hetzelfde. Accessoire spieren zijn niet betrokken bij het ademen. Epigastrische hoek van een rechte lijn De schouderbladen zijn symmetrisch gelegen. Buikademhaling: NPV = 18, pols = 76, verhouding tussen NPV en hartslag = 1: 4.2. Ademhaling is vesiculair. Geen dyspneu in rust.

Borst zwart / wit, elastisch. Stemtremor is normaal en wordt op dezelfde manier uitgevoerd op symmetrische delen van de borst.

Met vergelijkende percussie over het hele gebied van de longen werd een duidelijk longgeluid bepaald. Met topografische percussie:

Ondergrenzen van de longen

  • l. medioclavicularis 6e rib
  • l. axillaris media 8e rib 9e rib
  • l. scapularis 9e rib 10e rib
  • l. paravertebralis processus spinosus Th 11

Mobiliteit van de onderste randen van de longen

  • l. axillaris media 3cm 3cm

De ademhaling is vesiculair, er zijn geen ademhalingsgeluiden aan de zijkant. Bronchofonie in symmetrische gebieden is niet veranderd.

HET CARDIOVASCULAIRE SYSTEEM.

Het gebied van het hart is niet veranderd. De hartbult is afwezig. De hartslag wordt niet visueel gedetecteerd. Pulsatie van de halsslagaders, zwelling van de cervicale aders, uitpuilen en terugtrekken van de intercostale ruimtes wordt niet waargenomen. Het veneuze netwerk wordt niet uitgedrukt De apicale impuls is niet visueel gedefinieerd.

Pulse 76 / min., Synchroon, hetzelfde op beide handen, ritmisch, normale vulling en spanning, niet versneld, zelfs. Capillaire puls wordt niet gedetecteerd.

De apicale impuls wordt bepaald in de vijfde intercostale ruimte 1,5 cm mediaal van de midclaviculaire lijn, niet gemorst, met een oppervlakte van 1 cm2, 1 mm hoog, van matige sterkte.

GRENZEN VAN HART DULL.

Grenzen Relatief Absoluut

rechter rechterrand van het borstbeen linkerrand van het borstbeen

links 1,5 cm naar binnen van dichter naar links paraster-

midclaviculaire lijn nale lijn

bovenste 3e rib 4e rib

Hartgeluiden zijn helder, ritmisch. Geen geluid.

Het slijmvlies van de mondholte is roze en vochtig. De tong is schoon, vochtig, de papillen zijn niet vergroot, er zijn geen scheuren. Er zijn geen carieuze tanden. Het tandvlees is niet veranderd, bloeden niet. De achterwand van de keelholte, het harde en zachte gehemelte zijn niet hyperemisch, niet gecoat, er zijn geen ulceraties. De palatinale amandelen steken niet buiten de rand van de palatinebogen uit, zijn niet hyperemisch, zonder plaque. Het slikken is niet verminderd. De doorgang van voedsel door de slokdarm is gratis en pijnloos. De buik is rond, symmetrisch, van normale grootte. Peristaltiek is niet zichtbaar voor het oog. Het veneuze netwerk wordt niet uitgedrukt. Discrepanties van de rectus abdominis-spieren en hernia's werden niet onthuld. De spieren van de voorste buikwand zijn symmetrisch betrokken bij het ademen. De stoel is versierd, eenmaal per dag, de handeling van ontlasting b / b.

Bij oppervlakkige palpatie is de buik zacht en pijnloos. De spierspanning van de voorste buikwand is matig. Er werden geen ongebruikelijke formaties in de buikholte gevonden. Spanning en divergentie van de spieren van de voorste buikwand werden niet gedetecteerd. Lever langs de ribbenrand, milt niet vergroot.

Met diepe methodische glijdende topografische palpatie volgens Obraztsov - Strazhesko:

- in het linker iliacale gebied wordt de sigmoïde colon gepalpeerd in de vorm van een glad, elastisch, pijnloos, licht beweegbaar koord d = ca. 2 cm, geen gerommel.

- in het rechter ileumgebied wordt de blindedarm gepalpeerd in de vorm van een glad, elastisch, pijnloos, niet rommelend, klein verplaatsbaar koordje d = ca. 2 cm.

-het colon transversum is voelbaar 1,5 cm boven de navel in de vorm van een gladde, elastische, pijnloze, niet-rommelende, beperkt beweegbare cilinder d = ca. 2 cm.

-in het gebied van de rechterflank wordt de stijgende dikke darm bepaald in de vorm van een gladde, elastische, pijnloze cilinder d = ca. 1,5 cm, beperkte mobiliteit, geen gerommel.

- in het gebied van de linkerflank wordt de dalende dikke darm bepaald in de vorm van een gladde, elastische, pijnloze cilinder d = ca. 1,5 cm, beperkte mobiliteit, geen gerommel.

-het gebied van de dunne darm is pijnloos bij palpatie.

De lever bij palpatie: 0,5 cm steekt onder de rand van de ribbenboog uit. De onderkant is strak - elastisch, pijnloos, glad, gelijkmatig.

Over percussie: de grootte van de lever volgens Kurlov:

- op de rechter midclaviculaire lijn 11 cm.

- langs de middenlijn 9 cm.

- langs de ribbenboog (links) schuin afmeting 6,5 cm.

Symptomen van Kerr, Ortner, schuine slag, Skvirsky, Murphy, Yonash, Boas, Mussey-Georgievsky, Courvoisier - negatief op het moment van toezicht.

De alvleesklier is niet voelbaar. Symptomen van Kach, Boas, Mendel, Mayo - Robson, Ionais - oorsprong.

Palpatie van de maag. 2 cm boven de navel, de grotere kromming van de maag is voelbaar in de vorm van een gladde, zachte, elastische, dunne plooi.

De milt is niet voelbaar. Percussie maat 4: 6 cm.

Palpatie van mesenteriale l / u in de Stenberg-zone is pijnloos.

De huid in het lumbale gebied heeft een normale kleur, er is geen hyperemie. Zichtbaar oedeem in het gezicht, onderste ledematen, onderrug wordt niet waargenomen. Geen wallen in het gezicht. De buik is symmetrisch, afgerond en steekt niet uit buiten de ribbenbogen. De blaas steekt niet buiten de boezem uit.

Palpatie in de lumbale regio, het heiligbeen en op de onderste ledematen bracht geen oedeem aan het licht. De nieren in liggende en staande positie zijn niet voelbaar, palpatie is pijnloos. De blaas is niet voelbaar. Pijnpunten en palpatie langs de urineleiders zijn pijnloos.

Het symptoom van Pasternatsky is aan beide kanten negatief. De blaas gaat niet verder dan de boezem. Geen vrije vloeistof gevonden in de buikholte.

Urineren is pijnloos, 4-5 keer per dag. Strogele urine.

Hypofyse: hoogte 175 cm, geschikt voor leeftijd en geslacht. Er is geen overschot of tekort aan massa. Het onderhuidse vetweefsel is matig ontwikkeld, gelijkmatig verdeeld.

Schildklier: niet vergroot.

Bijschildklieren: pees- en huidreflexen zijn matig.

Thymus: lymfeklieren worden niet vergroot

Bijnieren: het spierstelsel en het skelet zijn ontwikkeld op basis van leeftijd en geslacht. Vleeskleurige huid. PZhK wordt gelijkmatig verdeeld. BP = 12080. Geen verslaving aan zout. Geen klachten uit het maagdarmkanaal.

Pancreas De patiënt klaagt over verhoogde eetlust, droge mond, dorst (voornamelijk 's ochtends en' s middags) tot 3 liter per dag, gewichtsverlies gedurende 3 maanden met 5 kg. Vaak plassen, 's nachts plassen (1 keer).

Gonaden: de uitwendige geslachtsorganen zijn correct gevormd.

Epifyse: er zijn geen tekenen van volumetrische vorming in de schedel. Hoofdpijn, obstipatie, bradycardie - nee.

U kunt de volledige versie van de casushistorie in endocrinologie hier downloaden.

Ziektegeschiedenis
Diabetes mellitus type II, matig, subgecompenseerd

Ziektegeschiedenis

VOOR-EN ACHTERNAAM. ziek

Medische diagnose; diabetes mellitus type II, matig, subgecompenseerd.

Paspoort deel.

Leeftijd: 62.

Permanent verblijf:

Sociale status: met pensioen

Datum van ontvangst: 29.09.2005

Datum toezicht: 1.09.2005 - 09.09.2005

Patiëntenklachten.

1. Klachten over zwakte, snelle vermoeidheid, duizeligheid, soms verstoord door dorst, jeuk, droge huid, gevoelloosheid van de ledematen.

2. Beschouwt zichzelf als patiënt sinds mei 2005. Diabetes mellitus werd voor het eerst gediagnosticeerd in de periode na het infarct, toen ze werd behandeld voor een hartinfarct, werd er een verhoogde bloedsuikerspiegel gevonden. Sinds mei 2005 staat de patiënt geregistreerd bij een apotheek en is er een behandeling voorgeschreven (diabetes 30 mg). Hypoglycemische medicijnen worden goed verdragen.

3. naast diabetes mellitus lijdt de patiënt aan ziekten van het cardiovasculaire systeem: hypertensie gedurende 5 jaar, in mei 2005 leed aan een hartinfarct.

4. Werd als tweede kind geboren. Ze groeide en ontwikkelde zich naargelang haar leeftijd. Als kind leed ze aan alle kinderinfecties. Ze werkte als accountant, het werk wordt geassocieerd met mentale stress. Er waren geen chirurgische ingrepen. Gevoelig voor verkoudheid. Onder de familieleden zijn er geen patiënten met diabetes. De familie heeft een rustige sfeer. Geen slechte gewoonten. De menstruatie vanaf 14 jaar verliep regelmatig. De materiële levensomstandigheden zijn bevredigend. Woont in een comfortabel appartement.

Algemene inspectie (inspectio)

Algemene toestand van de patiënt: bevredigend.

Hoogte 168 cm, gewicht 85 kg.

Gezichtsuitdrukking: zinvol

Huid: normale kleur, matig vochtgehalte van de huid. Gereduceerde turgor.

Haartype: vrouwelijk type.

Zichtbare slijmvliezen roze, matig vochtig, tong wit.

Onderhuids vet: sterk ontwikkeld.

Spieren: de mate van ontwikkeling is bevredigend, de toon blijft behouden.

Gewrichten: pijnlijk bij palpatie.

Perifere lymfeklieren: niet vergroot.

Ademhalingssysteem.

- Borstvorm: normosthenisch.

- Borst: symmetrisch.

- De breedte van de intercostale ruimtes is matig.

- Epigastrische hoek recht.

- Het schouderblad en het sleutelbeen steken iets uit.

- Ademhaling op de borst.

- Ademhalingen per minuut: 18

- Palpatie van de borst: de borst is elastisch, de stemtrilling is hetzelfde in symmetrische gebieden, pijnloos.

Long percussie:

Vergelijkende percussie: helder pulmonaal geluid in symmetrische delen van de borst.

Topografische percussie.

Marges aan beide zijden 8 cm.

Topografische lijn

Rechterlong

Linkerlong

Hoogte sta-bladen vooraan

3 cm boven het sleutelbeen

3 cm boven het sleutelbeen

Hoogte staande bladen achter

7 halswervel

7 halswervel

Op de peristernale lijn

Bovenrand 4 ribben

Midden claviculaire lijn

Op de voorste axillaire lijn

In de middelste oksellijn

Op de achterste axillaire lijn

Langs de scapulierlijn

Langs de paravertebrale lijn

Het processus spinosus van de X-borst. wervel

Het processus spinosus van de X-borst. wervel

Ademhalingsexcursie van de onderrand van de longen: langs de posterieure axillaire lijn 1,5 cm bij inademing, bij uitademing - 1 cm.

Auscultatie:

Vesiculaire ademhaling wordt gehoord, pleuraal wrijvingsgeluid wordt niet gedetecteerd.

Het cardiovasculaire systeem.

Onderzoek: hartgeluiden zijn gedempt, ritmisch, hartslag 72 slagen / min. Impuls van bevredigende vulling en spanning BP-140/100 mm. rt-st. Verstoord trofisch weefsel van de onderste ledematen als gevolg van diabetische macroangiopathie.

- de apicale impuls bevindt zich in de 5e intercostale ruimte 1,5-2 cm lateraal van de linker midclaviculaire lijn (normale kracht, beperkt).

-De diameter van de relatieve saaiheid van het hart: 12-13 cm

-De breedte van de vaatbundel: 6-7 cm, 2 intercostale ruimte links en rechts (komt overeen met de breedte van het borstbeen)

-Hartconfiguratie: normaal.

Absolute domheid

4 intercostale ruimte 1 cm rechts van de rand van het borstbeen

4 intercostale ruimte langs de linkerrand van het borstbeen

5 intercostale ruimte 1,5-2 cm lateraal van de linker midclaviculaire lijn

Verplaats van het gebied van de apicale impuls naar het midden (2,5 cm mediaal)

Parasternale lijn 3 intercostale ruimte

Parasternale lijn 4 intercostale ruimte

Spijsvertering.

De lippen zijn bleekroze, licht vochtig, geen scheuren of zweren. De slijmvliezen zijn bleekroze, vochtig, er werden geen pathologische veranderingen gevonden. De tong is roze, vochtig, met een witachtige laag, de papillen zijn goed ontwikkeld. Tandvlees roze, geen bloeding of zweren.

Pharynx: het slijmvlies is bleekroze, de amandelen zijn niet hyperemisch, licht vergroot, de bogen en huig zijn niet hyperemisch. Geen invallen. De achterwand zonder pathologische veranderingen.

De speekselklieren zijn niet vergroot, pijnloos, de huid in het gebied van de klieren is niet veranderd, pijn bij kauwen en slikken.

De buik is normaal, symmetrisch, niet gezwollen, uitsteeksels, depressies, geen zichtbare pulsatie. De buikwand is betrokken bij het ademen, er zijn geen littekens, er is geen zichtbare peristaltiek. Met percussie en tikken over het hele oppervlak - trommelvlies, pijn, spanning van de buikwand, geen fluctuatie.

Bij oppervlakkige palpatie is er geen spanning in de buikwand, geen pijn, geen afdichtingen. Golfsymptoom, Mendel-symptoom, Shchetkin-Blumberg-symptoom zijn negatief.

Bij speciale palpatie is er geen divergentie van de rectus abdominis-spieren. Auscultatie: intestinale peristaltiek is normaal.

Bij onderzoek is de lever niet vergroot. Bij diepe glijdende methodische palpatie volgens Obraztsov-Strazhesko langs de rechter midclaviculaire lijn, steekt de onderrand van de lever niet onder de onderste ribbenboog uit. Bij palpatie is de rand van de lever scherp, pijnloos, zacht, het oppervlak is egaal en glad.

Bij palpatie zijn het blaasjespunt, epigastrische zone, choledo-pancreaszone, middenrifzenuwpunt, acromiaal punt, scapulair hoekpunt, wervelpunt pijnloos.

Percussie: randen van de lever

bovenste - 6 intercostale ruimte langs de midclaviculaire lijn.

lager - langs de rechterkant van de ribbenboog.

Pijn als percussie en tikken afwezig is.

Maatvoering volgens Kurlov:

n in de middellijn - 6,5 cm

n in de midclaviculaire lijn - 9 cm

n langs de linker ribbenboog - 5 cm

Ontlasting: 1 keer in 2-3 dagen. Constipatie komt vaak voor.

Milt: geen zichtbare vergroting.

- bovenrand - 8 rand

- onderrand - 1 cm mediaal vanaf de ribbenboog.

Afmetingen met percussie: lengte - 7,5 cm, breedte - 4,5 cm De milt is niet voelbaar.

Van de urogenitale, zenuwachtige, endocriene systemen zijn er geen afwijkingen.

Voorlopige diagnose

Op basis van klachten, klinische en laboratoriumgegevens is de diagnose gesteld: diabetes mellitus type 2, matig, subgecompenseerd, polyneuropathie.

Onderzoeksplan:

1. algemene analyse van urine en bloed

2. BH bloedtest

3. Test voor nuchtere bloedglucose - om de dag. Glycemisch profiel

4. Fluoroscopie van de borst.

6. Lengte, gewicht van de patiënt

7. Raadplegingen van nauwe specialisten: oogarts, neuropatholoog, dermatoloog.

Gegevens uit laboratoriumonderzoek.

Algemeen bloedonderzoek 15.08.05

Erytrocyten 4,6 * 10 12 / l

Hemoglobine 136 g / l

Kleurindex 0.9

Leukocyten 9,3 * 10 9 / l

Algemene urineanalyse 15/08/05

Dagelijkse suikerschommeling

1. vasten 7,3 mg /%

2. na 2 uur 10,0 mmol / l

3. na 4 uur 7,0 mmol / l

Schommelingen in glucose

Eenheid tijd

CSW voor syfilis "-" 08/19/05

HIV-infectie niet gedetecteerd 19/08/05

Onderzoek van specialisten

1. Oogarts vanaf 17.08.05

Klachten: flitsen voor de ogen van vliegen, een gevoel van mist, wazige voorwerpen, verminderde gezichtsscherpte.

Conclusie: diabetische angioretinopathie.

2. Neuroloog vanaf 19.08.05

Klachten: trekken, doffe pijn, tintelend gevoel, kruipen, gevoelloosheid, kil gevoel, af en toe krampen in de kuitspieren, vermoeidheid van de benen bij lichamelijke inspanning, verminderde gevoeligheid.

Conclusie: distale polyneuropathie

Onderbouwing van etiologie en pathogenese.

Ik associeer de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 met professionele activiteit. Nerveuze spanning, die werd bevorderd door maandelijkse, driemaandelijkse, jaarverslagen en financiële verantwoordelijkheid, werd de belangrijkste etiologische factor die de ontwikkeling van de ziekte veroorzaakte. Een belangrijke rol hierin werd ook gespeeld door het gebruik van calorierijke voeding met een grote hoeveelheid licht verteerbare koolhydraten, snoep, een tekort aan plantaardige vezels en een zittende levensstijl van de patiënt. De gespecificeerde aard van voeding, lichamelijke inactiviteit, stressfactor hangen nauw met elkaar samen en dragen bij aan de schending van de insulinesecretie en de ontwikkeling van insulineresistentie. Progressieve insulinedeficiëntie en de effecten ervan zijn de hoofdoorzaak geworden van stofwisselingsstoornissen en klinische manifestaties van diabetes mellitus. Overtreding van het koolhydraatmetabolisme, gekenmerkt door de vorming van een overmatige hoeveelheid sorbitol, die zich ophoopt in de zenuwuiteinden, het netvlies, de lens, wat bijdraagt ​​aan hun schade, is een van de mechanismen voor de ontwikkeling van polyneuropathie en cataracten die bij de patiënt worden waargenomen.

Uiteindelijke diagnose:

Diabetes mellitus type 2, niet-insulineafhankelijk, subgecompenseerd, matige ernst. Complicaties: angioretinopathie, distale polyneuropathie.

Medisch doel:

Het aantal broodeenheden voor de patiënt per dag is 20 XE

Ontbijt 1 (5 XE):-kefir 250 mg

-gekookte pap 15-20 g

Ontbijt 2 (2 XE): -compote van gedroogd fruit

Case geschiedenis van een patiënt met diabetes mellitus

Paspoort deel

Woonplaats: Rostov aan de Don

Datum van ontvangst 16 april 03

Datum ontslag uit de kliniek 13 mei 03

Diagnose doorverwijzende instelling: diabetes mellitus.

Diagnose bij opname: DM

Medische diagnose:

Primair: diabetes mellitus type 2, matige ernst, decompensatie

Complicaties: graad 2 diabetische retinopathie, stadium diabetische nefropathie. microalbuminurie, diabetische angiopathie van de onderste ledematen, diabetische polyneuropathie.

Gelijktijdig: arteriële hypertensie, graad 2, stadium 2

Uitkomst van de ziekte: vergoeding

KLACHTEN VAN DE PATIËNT

De patiënt klaagt over dorst, droge mond, overvloedig vaak urineren (inclusief nachtelijk), droge huid, tintelend gevoel en "kruipend" in de vingers, constant toenemende gezichtsscherpte vanaf het begin van de ziekte, soms dubbelzien, uiterlijk zwakte in de benen tijdens het lopen, algemene zwakte, snelle vermoeidheid.

Ze maakt zich ook zorgen over hoofdpijn in het achterhoofd, vergezeld van het flikkeren van vliegen voor de ogen..

ANAMNESE VAN DE ZIEKTE

Diabetes mellitus type 2 bij een patiënt werd voor het eerst gediagnosticeerd in 1997, toen de postoperatieve wond etterend was, wat 1,5 maand duurde, wat de reden was voor het bestuderen van de bloedglucosespiegels. De patiënte kreeg een behandeling voorgeschreven, die ze niet uitvoerde. Na een half jaar of een jaar vestigde de patiënt de aandacht op het verschijnen van een droge mond, dorst, droge huid, een toename van de dagelijkse hoeveelheid urine, algemene zwakte, verhoogde vermoeidheid.

Tegelijkertijd merkt de patiënt het verschijnen in 1995-1996 op van paresthesieën van de vingers, die tijdens de ziekte licht zijn toegenomen.

Sinds 1998 progressieve verslechtering van het gezichtsvermogen. In de loop van de ziekte neemt de zwakte van de benen bij het lopen geleidelijk toe..

ANAMNESE VAN HET LEVEN

Ze werd geboren vanaf de eerste geboorte, groeide op en ontwikkelde zich normaal. Als kind had ik waterpokken, kinkhoest, bof.

Tuberculose, virale hepatitis, seksueel overdraagbare aandoeningen bij hemzelf en in de familie ontkent.

Ziekten: Arteriële hypertensie 2 el.

Zwangerschap 4, bevalling 3 (3 kinderen wegen 4400 g)

Operaties: In 1996 een operatie voor baarmoederfibromen (lagere mediane laparotomie, algehele anesthesie, de wond genezen door primaire intentie), 1997 verwijdering van een beknelde navelbreuk met postoperatieve wondeturatie, 2001 - plastische navelbreuk.

Erfelijkheid: de ziekte van ouders of andere familieleden, diabetes wordt geweigerd.

Allergische geschiedenis zonder kenmerken.

Slechte gewoonten: nee

PRIMAIRE DIAGNOSTISCHE HYPOTHESE

Op basis van de klachten van de patiënt: dorst, droge mond, veelvuldig urineren, nachtelijk plassen, droge huid (hyperglykemie). De aanwezigheid van symptomen van mogelijke complicaties van diabetes mellitus: verminderde gezichtsscherpte, dubbel zien, paresthesie, een gevoel van zwakte in de benen dat optreedt tijdens het lopen. Ettering van een postoperatieve wond die lange tijd niet op de behandeling reageerde. Langzaam begin en progressie van de ziekte op de leeftijd van de patiënt ouder dan 50 jaar. Aangenomen kan worden dat de patiënt diabetes mellitus type 2 heeft.

OBJECTIEF ONDERZOEK

De positie van de patiënt is actief. Bewustzijn is duidelijk. Normosthenisch lichaamstype. Verhoogde soort voeding.

Hoogte 162 cm, gewicht 89 kg. Obesitas graad 2, gemiddeld type.

Droge huid, normale kleur. Op de benen, hyperkeratose van de huid en nagels. Het onderhuidse weefsel is sterk ontwikkeld. De lymfeklieren die beschikbaar zijn voor palpatie zijn normaal. De spieren zijn pijnloos. Botten zijn niet gedraaid, geen vervormingen, pijnloos.

De gewrichten zijn normaal.

De schildklier is pijnloos, mobiel en heeft een dicht elastische consistentie.

De borst is normosthenisch, symmetrisch, beide helften nemen op dezelfde manier deel aan de ademhaling, ademhaling op de borst, ademhalingsfrequentie 17 ademhalingsbewegingen per minuut, diepe ademhaling, ritmisch.

Bij palpatie en vergelijkende percussie zijn de resultaten normaal.

Topografische percussie

Hoogte staande bladen

Voorzijde: links 3 cm, rechts 3 cm

Achter: aan de linkerkant - het niveau van het processus spinosus C VII,

aan de rechterkant - het niveau van het processus spinosus C VII.

Kroenig velden breedte:

Ondergrenzen van de longen

Doornig proces Th XI

Mobiliteit van de onderrand van de longen is normaal

Bij auscultatie in de longen, vesiculaire ademhaling.

De apicale impuls is voelbaar in de intercostale ruimte V, 1 cm mediaal van de midclaviculaire lijn, diffuus, hoog, versterkt, resistent.

Puls op de radiale slagaders 78 / min. bevredigende kwaliteiten.

Pulse op de dorsale slagader van de voet met verminderde vulling en spanning.

Percussie van de grenzen van de relatieve saaiheid van het hart onthulde een lichte uitbreiding van de grenzen van de relatieve saaiheid van het hart naar links.

Hartgeluiden zijn gedempt, ritmisch, er is geen polsstoornis

Bloeddruk op beide handen 160/100 mm Hg.

De tong is vochtig, zonder tandplak en zweren, en heeft een normale vorm en grootte.

Onderzoek: de vorm van de buik is normaal, de aderen zijn niet verwijd, het litteken na de laparotomie midden-onder, de navelstreng is afwezig, herniale uitsteeksels, uitslag, geen pigmentatie.

Oppervlakkige palpatie: pijnloos, spierdefecten, zwelling van de voorste buikwand, hernia's, geen tumoren, geen navelstreng.

Veranderingen in de maag, darmen, galblaas, pancreas werden niet gedetecteerd bij palpatie

De lever is elastisch, het oppervlak is glad, de rand is afgerond, steekt 2 cm onder de rand van de ribbenboog uit.

Leverpercussie volgens Kurlov

Midclaviculaire lijn 11 cm

Middellijn 10 cm

Schuine maat op de linker ribbenboog 8 cm

Bovenrand van de 9e rib aan de linker oksel midden

De onderste loopt langs de 11-rand langs dezelfde lijn

Lengteafmeting ter hoogte van 10 ribben 7 cm

Dwars 5 cm

Bij onderzoek van de lumbale regio is er geen roodheid en zwelling van de huid. De nieren zijn noch verticaal, noch horizontaal en voelbaar. De anterieure en posterieure ureterpunten zijn pijnloos. Het symptoom van Pasternatsky is aan beide kanten negatief. Gratis, pijnloos plassen. Verhoging van de dagelijkse hoeveelheid urine. Nachtelijk plassen.

Paresthesieën van de vingers.

De FMN-functie wordt niet geschonden. Diepe reflexen zijn levendig, symmetrisch. Ze is stabiel in de Romberg-positie. Vingertest is normaal. Er werden geen diepe gevoeligheidsstoornissen gevonden. Geen meningeale symptomen.

MOTIVERING VOOR VOORLOPIGE DIAGNOSE

Aanwezigheid van een predisponerende factor - graad 2 zwaarlijvigheid.

Leeftijd 62 en het begin van de eerste symptomen van de ziekte na 50 jaar, het verloop van de ziekte minstens 6-7 jaar met een langzaam begin en progressie van de symptomen.

Polydipsie, droge mond, polyurie, nycturie, droge huid, vergrote lever, ontwikkeling en langdurig verloop van etterende infectie van de wond, die manifestaties of gevolgen zijn van hyperglykemie.

Polydipsie, polyurie, droge mond en droge huid duiden op decompensatie van de ziekte.

Verminderde gezichtsscherpte, tijdelijk dubbel zien; verminderde hartslag in de dorsale slagader van de voet, een gevoel van zwakte in de benen tijdens het lopen, hyperkeratose van de huid van de voeten en teennagels - micro- en macroangioptie.

Paresthesieën van de vingers.

En ook BP = 160/100, hoofdpijn in het achterhoofd, uitbreiding van de grenzen van de relatieve saaiheid van het hart naar links.

U kunt een diagnose stellen:

Hoofd: Diabetes mellitus type 2, stadium van decompensatie.

Complicaties: diabetische retinopathie? diabetische polyneuropathie, vasculaire macroangiopathie van de onderste ledematen.

Gelijktijdig: arteriële hypertensie, graad 2, stadium 2.

ONDERZOEKSPLAN VAN DE PATIËNT

3. Glycemisch profiel

6. echografie van de buikorganen

7. Overleg met een oogarts

RESULTATEN VAN LABORATORIUM EN INSTRUMENTALE ONDERZOEKSMETHODEN. CONCLUSIES VAN SPECIALISTEN.

erytrocyten 4,7 * 10 12 / l

Glucose 7,04 mmol / L

ureum 4,06 mmol / l

Bilirubine 12,5 μol / l

Geglyceerd HB = 10,74%

Hoeveelheid 100 ml

Soortelijk gewicht 1018

Epitheel 1-3 in x "

Leukocyten 2-4 in x "

Elektrische as wijkt naar links af, sinusritme, ECG-tekenen van linkerventrikelhypertrofie.

VLDL-cholesterol (pre β-cholesterol)

Lipoproteïnemie type - II А

Echografie tekenen van differentieel. veranderingen in de alvleesklier, lever door het type hepatosis, chronische chloezoa, disfunctionele galblaas, diffuse veranderingen in het nierparenchym, nephroptosis aan de rechterkant.

Retina-oedeem, expansie van postcapillaire microaneurysma's, kronkeligheid van aderen, bloedingen in het netvlies, ondoorzichtige brandpunten rond de oogzenuwkop en macula macula, harde en zachte exsudaten.

Conclusie: stadium 2 diabetische retinopathie.

C-peptide 641,42 (160-1100)

Ab tot Tpo 24.68 (0-30.0)

DIFFERENTIËLE DIAGNOSE.

Hyperglykemie is mogelijk bij T1DM, T2DM, tumoren en verwondingen van de pancreas, cholelithiase, door beschadiging van de pancreas, met hemochromatose, met verschillende endocrinopathieën (cm en de ziekte van Itsenko-Cushing, acromegalie, feochromocytoom, c-m Cohn, glucogonoom).

Bij T1DM, tumor, trauma, pancreatitis, hemochromatose, wordt hyperglycemie veroorzaakt door onvoldoende insulinespiegels als gevolg van verminderde secretie, en bij T2DM en endocrinopathieën kunnen de insulinespiegels normaal blijven of zelfs toenemen.

Het normale niveau van C-peptide bij de patiënt (641,42 met een norm van 160-1100) duidt op een normale insulinesecretie die kenmerkend is voor de tweede groep ziekten.

Klinisch tegen T1DM en typerend voor T2DM, is de leeftijd van de patiënt meer dan 40 jaar, het geleidelijke begin en de langzame progressie van symptomen, de aanwezigheid van obesitas, de afwezigheid van plotseling gewichtsverlies, de afwezigheid van uitgesproken klinische manifestaties tot bijna het begin van complicaties. Bij hemochromatose bij patiënten verandert de karakteristieke grijze kleur van de huid bij deze patiënt niet. Bij pancreatitis veroorzaakt door galsteenziekte is er ook exocriene pancreasinsufficiëntie, in de anamnese zijn er verwijzingen naar symptomen die kenmerkend zijn voor galsteenziekte. Anamnese duidt op trauma. Bij tumoren kan ook exocriene insufficiëntie worden waargenomen, en ook zo'n lang beloop is niet kenmerkend, de afwezigheid van tekenen van een volumetrisch neoplasma op echografie.

Bij endocrinopathieën kan secundaire diabetes mellitus ontstaan, maar de kenmerken van diabetes mellitus type 2 zijn symptomen die kenmerkend zijn voor een schending van de werking van een bepaald hormoon..

Bij de ziekte van Itsenko-Cushing worden patiënten gekenmerkt door matronisme, hirsutisme, hypertrichose, osteoporose, huidstriae, hyperpigmentatie, die de patiënt niet heeft. Dezelfde manifestaties zijn kenmerkend voor glucogonoom, de patiënt heeft geen voorgeschiedenis van de ontwikkeling van de ziekte die kenmerkend is voor glucogonoom op jonge leeftijd en het snelle kwaadaardige beloop ervan

Acromegalie wordt gekenmerkt door hyperglycemie, dilatatie van de linker hartkamer, arteriële hypertensie, maar de patiënt heeft geen veranderingen in de botten van het gezicht, kraakbeen van de neus, oren, veranderingen in de tong, lippen; er is een droge huid, veranderingen in het gezichtsvermogen van de patiënt zijn ook niet kenmerkend voor acromegalie, waarbij bitemporale hemianopsie vaker wordt waargenomen.

Voor feochromocytoom, in tegenstelling tot de combinatie van diabetes mellitus met arteriële hypertensie, zijn de afwezigheid van bijnier-sympathische crises, een niet-kwaadaardig beloop van hypertensie, de leeftijd van de oudere patiënt, de afwezigheid van hyperkaliëmie, verhoogde leukocyten, erytrocyten, ESR niet kenmerkend.

Bij het syndroom van Cohn kan er sprake zijn van dorst, polyurie, nycturie, algemene zwakte, paresthesieën, hoofdpijn, veranderingen in de fundus, hypertrofie van het hart, maar de patiënt heeft geen hypokaliëmie die kenmerkend is voor het syndroom van Cohn, crises met scherpe hoofdpijn, misselijkheid, braken, aanvallen van plotselinge spierzwakte overgaan in slappe verlamming van de ledematen, geen aanvallen, met verhoogde peesreflexen. Een zure urinereactie is ook niet kenmerkend voor hyperaldosteronisme.

Polydipsie, polyurie, pollacurie, droge huid worden waargenomen bij diabetes mellitus en diabetes insipidus, maar bij de laatste is er geen verhoging van de bloedglucosespiegels, hypostenurie wordt waargenomen.

Paresthesieën kunnen optreden zowel bij diabetes mellitus als bij osteochondrose van de cervicale wervelkolom, maar de afwezigheid van pijn in de cervicale wervelkolom, met palpatie van radiculaire punten en met het tikken op de processus spinosus, een laesie van het polyneuritische type, niettemin spreken ze van een diabetische oorsprong van paresthesie.

Pijn in de onderste ledematen en verhoogde vermoeidheid bij het lopen, verminderde pulsatie van de dorsale slagader van de voet kan optreden bij diabetische macroangiopathie van de onderste ledematen, ook bij vernietigende endarteritis, maar dit laatste komt zeer zelden voor bij vrouwen, is een ziekte van de jongeren, er zijn geen predisponerende factoren in de anamnese.

KLINISCHE DIAGNOSE EN HAAR RATIONALE.

Aanwezigheid van een predisponerende factor - graad 2 zwaarlijvigheid.

Leeftijd 62 en het begin van de eerste symptomen van de ziekte na 50 jaar, het verloop van de ziekte minstens 6-7 jaar met een langzaam begin en progressie van de symptomen.

Een verhoging van het niveau van nuchtere bloedglucose boven 6,1 mmol / l, geglyceerde HB boven 5%, de aanwezigheid van glucose in de urine, polydipsie, polyurie, pollacurie, nycturie, droge huid, vergrote lever met een verandering daarin volgens echografische gegevens volgens het type hepatosis, verhoogd cholesterol, β-lipoproteïnen, ontwikkeling en langdurig verloop van etterende infectie van de wond.

Normaal C-peptidegehalte.

Verminderde gezichtsscherpte, tijdelijk dubbel zien, de mening van een oogarts: diabetische retinopathie stadium 2; verminderde hartslag in de dorsale slagader van de voet, een gevoel van zwakte in de benen tijdens het lopen, hyperkeratose van de huid van de voeten en teennagels.

Onregelmatige paresthesieën van de vingers.

Renale hyperfunctie, echografische tekenen van diffuse veranderingen in het nierparenchym.

En ook BP = 160/100, hoofdpijn in het achterhoofd, uitbreiding van de grenzen van de relatieve saaiheid van het hart naar links, ECG-gegevens: de elektrische as wordt naar links afgebogen, ECG-tekenen van linkerventrikelhypertrofie.

Met al het bovenstaande kunt u een diagnose stellen:

Hoofd: diabetes mellitus type 2, matig, stadium van decompensatie.

Complicaties: stadium 2 diabetische retinopathie, stadium 2 diabetische nefropathie, diabetische angiopathie van de vaten van de onderste ledematen, diabetische polyneuropathie.

Gelijktijdig: arteriële hypertensie, graad 2, stadium 2.

Klachten over slecht zicht. Vermoeide benen tijdens het lopen. Algemene zwakte. Hoofdpijn achter in het hoofd.

BP = 160/100 mm Hg Hartslag 80 / min, ademhalingsfrequentie 17 adembewegingen / min

Klachten over slecht zicht. Vermoeide benen tijdens het lopen. BP = 140/100 mm Hg Hartslag 75 / min, ademhalingsfrequentie 18 ademhalingsbewegingen / min

De conditie is bevredigend. Klachten over slecht zicht. Vermoeidheid van de benen tijdens het lopen.

BP = 135/90 mm Hg Hartslag 80 / min, ademhalingsfrequentie 16 ademhalingsbewegingen / min

PLAN DE BEHANDELING VAN DE PATIËNT

Maaltijden 4-6 keer per dag. Tafel nummer 8. Beperking van voedingsmiddelen die rijk zijn aan glucose (gebakken goederen, druiven). Voedingsmiddelen rijk aan eiwitten, vitamines. De verhouding tussen plantaardige en dierlijke vetten is 50% / 50%. Een grote hoeveelheid groenten rijk aan vezels, vitamines (kool).

Diabeton MV 2 tabletten eenmaal per dag

Siafor 850 1 k * 2 keer per dag

Renitek 5 mg 2 r / d

Sulodexide im 650 LRU 15–20 dagen, 250 LRU 2 keer per dag per os, 1 maand

Etimizol op / in 5.0, 3 r.d..

Lovastatin 40 mg eenmaal daags bij het avondeten.

Trental 0,2 g na de maaltijd * 3 keer per dag gedurende 1 week, daarna 0,1 * 3 keer per dag

α-liponzuur 0,05 g - 3 r / dag na maaltijden 20-30 dagen

ONTLADING EPICRISE

De patiënt, 62 jaar oud, werd op 16 april 2003 opgenomen op de afdeling endocrinologie van de RostGmu-kliniek met klachten van dorst, droge mond, overvloedig vaak plassen (ook 's nachts), droge huid, tintelend gevoel en voortdurend' kruipen 'in de vingers verslechtering van de gezichtsscherpte vanaf het begin van de ziekte, soms dubbel zien, zwakte in de benen tijdens het lopen, algemene zwakte, snelle vermoeidheid, hoofdpijn in het achterhoofd, vergezeld van het flikkeren van vliegen voor de ogen.

Op basis van de informatie die is verkregen als gevolg van ondervraging (klachten, het begin van de ziekte op oudere leeftijd en een langdurig beloop, langdurige ettering van de postoperatieve wond), objectief onderzoek (zwaarlijvigheid van de 2e graad, droge huid, vergrote lever, verzwakking van de pulsatie van de dorsale slagader van de voet, hyperkeratose van de huid en nagels van de voet, paresthesie van de vingers, een verhoging van de bloeddruk tot 160/100 mm Hg, uitbreiding van de grenzen van de relatieve saaiheid van het hart), laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden (een verhoging van nuchtere bloedglucose, het verschijnen van glucose in de urine, een verhoging van het niveau van geglyceerd HB, normale C- peptide, hypercholesterolemie, verhoogde LDL-waarden in het bloed, echografie van de buikorganen, raadpleging van een oogarts, ECG), differentiële diagnose werd uitgevoerd en een diagnose werd gesteld

Hoofd: diabetes mellitus type 2, matig, stadium van decompensatie.

Complicaties: stadium 2 diabetische retinopathie, stadium 2 diabetische nefropathie, diabetische angiopathie van de vaten van de onderste ledematen, diabetische polyneuropathie.

Gelijktijdig: arteriële hypertensie, graad 2, stadium 2.

Op basis waarvan de behandeling is uitgevoerd:

Diabeton MV 2 tabletten eenmaal per dag

Siafor 850 1 k * 2 keer per dag

Renitek 5 mg 2 r / d

Sulodexide im 650 LRU 15–20 dagen, 250 LRU 2 keer per dag per os, 1 maand

Etimizol op / in 5.0, 3 r.d..

Lovastatin 40 mg eenmaal daags bij het avondeten.

Trental 0,2 g na de maaltijd * 3 keer per dag gedurende 1 week, daarna 0,1 * 3 keer per dag

α-liponzuur 0,05 g - 3 r / dag na maaltijden 20-30 dagen

Bereikte compensatie van diabetes mellitus, een afname van de nuchtere bloedglucose onder 6,5, het verdwijnen van dorst, polyurie, nycturie, evenals een verlaging van de bloeddruk, een afname van de ernst van manifestaties van angiopathie van de onderste ledematen..

13-05-03 patiënt ontslagen voor poliklinische behandeling met aanbevelingen voor onderzoek door een oogarts eens in de zes maanden op een school voor diabetici

Case geschiedenis van een patiënt met diabetes mellitus

Med-books.by - Bibliotheek van medische literatuur. Boeken, naslagwerken, lezingen, audioboeken over geneeskunde. Bank van samenvattingen. Medische samenvattingen. Alles voor de geneeskundestudent.
Download gratis zonder registratie of koop elektronische en gedrukte papieren medische boeken (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), casuïstiek, samenvattingen, monografieën, lezingen, presentaties over geneeskunde.


Med-books.by - Bibliotheek met medische literatuur »Verhalen: Endocrinologie» Casusgeschiedenis: Diabetes mellitus type 2, matig, subgecompenseerd

Medische geschiedenis: Diabetes mellitus type 2, matig, subcompenserend

VOOR-EN ACHTERNAAM. geduldig: ________
Leeftijd: 65 jaar oud
Geboortedatum: 11.04.1939.
Beroep en werkplek: gepensioneerde
Vrouwelijk geslacht
Nationaliteit: Oekraïens
Plaats: ____________
Datum van ontvangst: 13.04.2004 om 17.05
Geregisseerd door: SOP op een geplande manier

Patiëntenklachten
De patiënt klaagt over pijnlijke dorst, droge mond, een toename van de hoeveelheid uitgescheiden urine, jeuk aan de huid, recentelijk een afname van de gezichtsscherpte; pijn in het rechterbeen, constant, pijnlijk, drukkend, periodiek verdoofd gevoel van de vingers en tenen, een gevoel van warmte in de voeten.
De patiënt geeft zwakte, snelle vermoeidheid aan bij het maken van huiswerk. Een aanvullend onderzoek wees uit dat de patiënt zich zorgen maakte over duizeligheid, hoofdpijn, vergezeld van een stijging van de bloeddruk tot 200/130 mm. rt. Kunst. Bij lichamelijke inspanning verschijnt een brandende pijn achter het borstbeen, uitstralend naar de linkerarm, linker schouderblad, die verdwijnt wanneer nitroglycerine wordt gebruikt. De patiënt wordt gestoord door het terugkerende gevoel van hartkloppingen. Tijdens het onderzoek werd opgemerkt dat er een afname van het geheugen is: het is moeilijk voor de patiënt om de geboortedatum, namen, straatnamen, enz. Te onthouden..

Medische geschiedenis
Patiënte vernam dat ze diabetes mellitus had in 2002, op 63-jarige leeftijd, toen tijdens een preventief onderzoek in de kliniek een verhoging van de bloedglucose werd vastgesteld. De lokale therapeut gaf aanbevelingen over het dieet, werd doorverwezen naar een endocrinoloog, gediagnosticeerd met diabetes mellitus type II, schreef een medicijn voor waarvan de naam de patiënt niet meer weet. Op het moment van diagnose merkte de patiënt een constant gevoel van dorst op en vaker plassen. De patiënt werd behandeld op de afdeling endocrinologie van het Medisch Klinisch Ziekenhuis, geraadpleegd door een cardioloog, gediagnosticeerd met ischemische hartziekte. Atherosclerotische cardiosclerose. Angina bij inspanning. Boezemfibrilleren, tachysystolische vorm. Symptomatische arteriële hypertensie. Belastingcode IIA art. Na de behandeling verbeterde de toestand.
Na ontslag wordt aanbevolen om een ​​lokale therapeut te observeren, de glucosespiegel 1 keer / maand te regelen. Ze volgde haar aanbevelingen niet op en slikte onregelmatig medicijnen. Ze onderging eenmaal per jaar een intramurale preventieve behandeling. Momenteel werd ze opgenomen zoals gepland voor preventieve behandeling en correctie.

Levensgeschiedenis van de patiënt

Ze werd geboren op 11 april 1939 en groeide op in een gezin met gunstige sociale omstandigheden. Voeding is natuurlijk. Ze groeide op in het gezin en groeide op met twee jongere broers. Als kind leed ze zelden aan verkoudheid. Gegevens over andere kinderinfecties niet beschikbaar.
De puberteit verliep rustig, er was geen vertraging of versnelling van de seksuele ontwikkeling. Menstruatie werd vastgesteld op 13 jaar oud, pijnloos, menopauze op 48 jaar oud. Er waren geen verwondingen, verwondingen of kneuzingen. Ze onderging een operatie op de leeftijd van 13-14 voor appendicitis. Bevalling 3, één kind stierf op jonge leeftijd, het aantal abortussen is niet gespecificeerd. De patiënt behoort tot de gesocialiseerde bevolkingsgroep. Materiaal
de beveiliging is voldoende. De woning is comfortabel, sinds 1989, tot op heden woont hij in een driekamerappartement, goed geventileerd, licht en vochtigheid zijn normaal. Maaltijden zijn normaal, volwaardig, niet-vegetarisch. Kleding komt overeen met de klimatologische en weersomstandigheden en de sociale status van de patiënt.
De patiënt heeft een secundaire gespecialiseerde opleiding, een kok. Ze is momenteel met pensioen door ouderdom. Ze werkte in de kantine van de fabriek in Frunze. De werkwijze leidde niet tot een overtreding van het dieet van de patiënt. Geen industriële gevaren, geen verwondingen.
Ouders stierven op hoge leeftijd. Het was niet mogelijk om informatie over erfelijkheid te verkrijgen. De broers zijn gezond. Kinderen zijn gezond. Heeft geen informatie over de gezondheidsstatus van andere bloedverwanten.
Allergische geschiedenis met betrekking tot voedsel, medicinale, inhalatie, epidermale antigenen wordt niet belast.
Hij rookt niet, maakt geen misbruik van alcohol, gebruikt geen drugs. Geestelijke, seksueel overdraagbare aandoeningen, ontkent hepatitis. Er werd geen hemotransfusie uitgevoerd. Ik ben niet in contact geweest met besmettelijke patiënten, heb de afgelopen 3 jaar niet buiten Oekraïne gereisd.

Objectief onderzoek
Algemene Inspectie
De algemene toestand is bevredigend. Bewustzijn is duidelijk. Actieve positie. De gezichtsuitdrukking is levendig. Hoogte 175 cm, gewicht 80 kg. Het lichaamstype is normosthenisch. Mobiliteit, gang - niet veranderd, correct ontwikkeld, in verhouding. De patiënt is communicatief, adequaat en bereid om te praten. Het bewustzijn is vol, herinneringen zijn vaag, het geheugen is aangetast. Gelaatsuitdrukking: normaal, levendig. De huid is bleek. Op de onderste ledematen gemarmerd, congestief cyanotisch. Hyperkeratose wordt opgemerkt, vooral in het gebied van de voetzolen. Huidturgor wordt verminderd, elasticiteit blijft behouden. De luchtvochtigheid is matig. Er werden geen pathologische elementen gevonden. Op de voorste buikwand in de rechter iliacale regio wordt een appendectomielitteken bepaald. Versterking van het huidpatroon, kronkeligheid en uitzetting van oppervlakkige aderen werden niet opgemerkt. De slijmvliezen van het bindvlies, neusholtes zijn roze, schoon, geen afscheiding. De sclera zijn normaal van kleur. Haar is gepigmenteerd, schoon. Haargroeistoornissen in de vorm van overmatige groei op het lichaam of kaalheid werden niet gevonden, vrouwelijke haargroei. Nagels zijn glad, glanzend, zonder transversale strepen, op de tenen zijn veranderd - vergroot, gebogen, donkergeel.
Het onderhuidse vetweefsel is matig ontwikkeld, ongelijk verdeeld, met een overheersing in het rompgebied. Er is geen zwelling, geen oedeem. De spieren van de ledematen en romp zijn goed ontwikkeld, tonus en kracht zijn verminderd, er is geen pijn. Er is een hypotrofie van de spieren van de interossale ruimtes van de voeten, onderbeen. Er werden geen andere gebieden met ernstige hypotensie, parese en verlamming gevonden.
Het skelet is correct gevormd. Er zijn geen misvormingen van de schedel, borst, bekken en buisvormige botten. Geen platvoeten. De houding is correct. Palpatie is pijnloos. De gewrichten zijn niet vergroot, er zijn geen beperkingen op passieve en actieve bewegingen, er zijn geen pijnlijke bewegingen, crunching, configuratieveranderingen, hyperemie en zwelling van nabijgelegen zachte weefsels
Bij het onderzoek van de lymfeklieren zijn perifere lymfeklieren niet voelbaar. Onderzoek van de borstklieren bracht geen pathologische veranderingen aan het licht.
De schildklier is niet voelbaar. Bij onderzoek is er geen verandering in de vorm van de nek.

Ademhalingsonderzoek

Normale neus. De bovenste luchtwegen zijn redelijk, er is geen pathologische afscheiding. Uitgeademde lucht zonder pathologische geur.
De ribbenkast heeft een normosthenische configuratie, de sleutelbeenderen bevinden zich op hetzelfde niveau. De supraclaviculaire en subclaviale fossa worden matig uitgedrukt; ze veranderen niet van vorm tijdens het ademen. De schouderbladen zijn symmetrisch, bewegen synchroon op het ritme van de ademhaling.
Het ademhalingstype is gemengd. Ritmische ademhaling - 16 per minuut. De rechter en linker helften van de borstkas bewegen synchroon. De hulpspieren zijn niet betrokken bij het ademen.
Palpatie van de borst is pijnloos. De ribbenkast is elastisch, de stemtrilling wordt met gelijke kracht gevoeld in symmetrische gebieden. Geen crunch of crepitus. Er is geen pijn langs de intercostale ruimtes.
Met vergelijkende percussie op symmetrische secties, wordt een pulmonaal percussiegeluid opgemerkt, hetzelfde aan beide kanten, de schaal van sonoriteit blijft behouden.
Met topografische percussie van de longgrens binnen normale grenzen, is de totale mobiliteit van de longgrens 6 cm.
Bij vergelijkende auscultatie van de longen met rustige en geforceerde ademhaling, wordt de vesiculaire ademhaling bepaald over het gehele oppervlak van de longen. Er werden geen aanvullende ademhalingsgeluiden gedetecteerd.

Onderzoek van het cardiovasculaire systeem

Onderzoek van het hartgebied van de hartbult, uitsteeksels in de aorta, pulsaties over de longslagader en epigastrische pulsaties werden niet gevonden. Geschatte palpatie van het hartgebied is pijnloos. De apicale impuls tijdens onderzoek en palpatie wordt bepaald in de intercostale ruimte V, 2 cm naar buiten vanaf de midden claviculaire lijn, niet gemorst, ongeveer 2 cm breed, niet versterkt. Rechterventrikelimpuls wordt niet gedetecteerd. Er is geen symptoom van katachtig spinnen.
Met percussie van het hart, de grens van de relatieve cardiale saaiheid:
1. Rechts - 1,5 cm naar buiten vanaf de rechterrand van het borstbeen.
2. Top - langs de bovenrand van de III rib.
3. Links - 1,5 cm naar buiten vanaf de linker middenclaviculaire lijn.
Breedte vaatbundel --- 6,5 cm.
Bij auscultatie van het hart met rustige ademhaling en de vertraging ervan, worden verzwakte hartgeluiden, fluwelen timbre gehoord, het ritme is niet correct, hartslag = 78 slagen / min. Splitsen en vertakken van hartgeluiden, galopritme, aanvullende geluiden werden niet gevonden. Er wordt een zwak, zacht, kort systolisch geruis vastgesteld. De aard van het geluid verandert niet wanneer de patiënt van positie verandert. Geen pericardiaal wrijvingsgeluid.
De kronkeligheid en zichtbare pulsatie van het gebied van de temporale slagaders, een symptoom van halsslagaderdans, geen capillaire puls. De aderen van de ledematen zijn niet verstopt. Er zijn geen spataderen en “caput medusae”. De veneuze puls wordt niet gedetecteerd. De arteriële puls in beide radiale arteriën is hetzelfde; de pols is aritmisch, de frequentie is 78 per minuut, er is geen pulstekort, de pols is gespannen, hard, vol ongelijke vulling. De pulsgolf is voelbaar op de temporale, halsslagader, femorale, popliteale slagaders. A.dorsalis pedis is niet voelbaar.
Bloeddruk - 200/130 mm Hg, hetzelfde voor beide handen.

Onderzoek naar spijsverteringsstelsel

De mondhoeken zijn op hetzelfde niveau, de lippen zijn roze, zonder uitslag en scheuren. Het slijmvlies van de mond is roze, schoon en glanzend. Het tandvlees is niet veranderd. De tong is niet vergroot, er is geen tandplak. De lucht, keelholte, geen eigenaardigheden. Amandelen reiken niet verder dan de palatineboog.
Regelmatige buik. Het vocht in de buikholte wordt niet bepaald door de fluctuatiemethode. Er waren geen tekenen van een stoornis van de portale bloedstroom in de vorm van een kwallenkop en een toename van het vasculaire netwerk op de voorste buikwand. Tekenen van winderigheid, zichtbare peristaltiek, verhittingspigmentatie tijdens het onderzoek werden niet gevonden.
Bij benaderde palpatie zijn er geen herniale uitsteeksels in de navel, liesgebieden en in de witte lijn van de buik. Er is geen pijn. Shchetkin's symptoom - Blumberg negatief.
Bij diepe glijdende methodische palpatie is de sigmoïde colon correct gepositioneerd, diameter 3 cm, elastisch, de wand is glad, gelijkmatig, mobiel, pijnloos, geen gerommel. Caecum is correct gepositioneerd, diameter 3 cm, elastisch, de wand is glad, egaal, matig verplaatsbaar, pijnloos bij palpatie, geen gerommel. Dwars opgaande en neergaande dikke darm, niet voelbaar.
De alvleesklier is niet voelbaar. Palpatie van de projectieplaats is pijnloos.
Bij leverpercussie volgens Kurlov zijn de afmetingen respectievelijk 10/9/8 cm. Bij palpatie van de lever werd geen pijn gedetecteerd, de onderrand van de lever komt niet onder de rand van de ribbenboog vandaan. Bij het onderzoeken van het gebied van de galblaas werden geen veranderingen gevonden. Palpatie van het projectiegebied is pijnloos, het symptoom van Courvoisier, Mussey, Ortner negatief.
De diameter van de milt is 6 cm, de lengte is 12 cm, de onderrand is niet voelbaar.

Onderzoek van de organen van het urinewegstelsel

De linker en rechter nieren in horizontale en verticale positie zijn niet voelbaar. Het symptoom van Pasternatsky is aan beide kanten negatief. De blaas is niet voelbaar, percussiegeluid boven het schaambeen zonder saaiheid. Palpatie van de ureterpunten is pijnloos. Urineren is niet moeilijk, onafhankelijk, tot 2 liter / dag.

Onderzoek van het zenuwstelsel

Bij onderzoek is er enige asymmetrie van het gezicht, gladheid van de nasolabiale plooi aan de linkerkant. Gezichtsuitdrukkingen zijn van lage intensiteit, inactief. Spraak, fonatie wordt niet gestoord. Er is geen afwijking van de taal naar de zijkant. De pupillen bewegen synchroon, de reactie op licht en accommodatie is hetzelfde, normaal uitgedrukt. Er is een afname van het gezichtsvermogen. Zelfverzekerde coördinatietests. Bij onderzoek in rugligging is het symptoom van spanning (Lasega) positief, vooral uitgesproken aan de rechterkant. Er werden geen andere pathologische reflexen gevonden, peesreflexen waren normaal, D = S. Pijn en tastgevoeligheid worden verminderd op de onderste ledematen vanaf het niveau van de knieën. Op andere gebieden niet veranderd. Er is geen algemene trilling in de vingers van uitgestrekte armen.

Onderbouwing van de voorlopige diagnose
Gebaseerd op de klachten van de patiënt over: dorst, droge mond, verhoogde hoeveelheid urine; pijn in het rechterbeen, constant, pijnlijk, drukkend, periodiek verdoofd gevoel van de tenen, een gevoel van warmte in de voeten;
anamnese van de ziekte: in 2002. gediagnosticeerd met diabetes mellitus type II op het moment van oprichting waarvan de patiënt een constant gevoel van dorst en meer plassen opmerkte; de diagnose is herhaaldelijk bevestigd tijdens geplande behandeling op de afdeling endocrinologie;
objectieve onderzoeksgegevens: de huid is bleek, gemarmerd aan de onderste ledematen, stagnerende cyanotische, hyperkeratose wordt opgemerkt, vooral uitgesproken in de zolen, huidturgor is verminderd; op de tenen, nagelveranderingen in de vorm van hypertrofie en vervorming; hypotrofie van de spieren van de interossale ruimtes van de voeten, onderbeen, de pulsgolf op a. dorsalis pedis is niet voelbaar; pijn en tactiele gevoeligheid worden verminderd aan de onderste ledematen vanaf het niveau van de knieën;
u kunt een voorlopige diagnose stellen
1. hoofd: diabetes mellitus type 2, matig, subgecompenseerd;
2. toepassingen: diabetische angiopathie van de bloedvaten van de onderste extremiteit.
Gebaseerd op de klachten van de patiënt over: duizeligheid, hoofdpijn gepaard gaande met een verhoging van de bloeddruk tot 200/130 mm. rt. Kunst. het verschijnen tijdens fysieke inspanning van brandende pijn achter het borstbeen, uitstralend naar de linkerarm, linker schouderblad, die verdwijnt met het gebruik van nitroglycerine; gevoel van hartslag;
anamnese van de ziekte: in 2002, geraadpleegd door een cardioloog, gediagnosticeerd met ischemische hartziekte. Atherosclerotische cardiosclerose. Angina bij inspanning. Boezemfibrilleren, tachysystolische vorm. Symptomatische arteriële hypertensie. NK IIA Art.;
objectieve onderzoeksgegevens: de apicale impuls tijdens onderzoek en palpatie wordt bepaald in de intercostale ruimte V, 2 cm buitenwaarts vanaf de midden claviculaire lijn, niet gemorst, ongeveer 2 cm breed; met percussie van het hart, is de linkerrand van relatieve cardiale saaiheid 1,5 cm naar buiten vanaf de linker middenclaviculaire lijn; met auscultatie van het hart, verzwakte hartgeluiden, fluwelen timbre hoorbaar, het ritme van weeën is niet correct; een zwak, zacht, kort systolisch geruis wordt vastgesteld, de aard van het geluid verandert niet wanneer de positie van de patiënt verandert; pols is aritmisch, gespannen, hard, vol; bloeddruk - 200/130 mm Hg;
u kunt een voorlopige diagnose stellen van een bijkomende ziekte: ischemische hartziekte. Atherosclerotische cardiosclerose. Angina bij inspanning. Symptomatische arteriële hypertensie. NK IIA Art.

Aanvullend examenplan

1. Klinische bloedtest.
2. Klinische urineanalyse.
3. Biochemische bloedtest.
4. RW nr. 371 van 13.04.04.
5. Analyse van uitwerpselen voor wormeieren.
6. Bloedonderzoek voor glucose.
7. Analyse van urine op glucose.
8. Urine-analyse volgens Nechiporenko.
9. Analyse van urine op dagelijks eiwitverlies.
10. Rheovasografie.
11. ECG
12. Radiografie van de OGK. Nee.35
13. Overleg met een oogarts.
14. Overleg met een cardioloog.
15. Bloedonderzoek voor elektrolyten.

Resultaten van laboratorium- en instrumentele onderzoeken

1. Klinische bloedtest van 14.04.04
Hemoglobine - 112 g / l
Erytrocyten - 3,5 * 1012 / l
Kleurindex - 0.9
ESR - 6 mm / uur
Leukocyten 4,8 * 10 ^ 9 / l
Stab neutrofielen 2%
Gesegmenteerde neutrofielen 76%
Eosinofielen 2%
Lymfocyten 17%
Monocyten 3%
2. Klinisch bloedonderzoek van 23.04.04
Hemoglobine - 116 g / l
Erytrocyten - 3,6 * 1012 / l
Kleurindex - 0.9
ESR - 8 mm / uur
Leukocyten 4,4 * 10 ^ 9 / l
Stab neutrofielen 2%
Gesegmenteerde neutrofielen 70%
Eosinofielen 4%
Lymfocyten 21%
Monocyten 3%
Leukocyten 2-3 in p / sp.
Erytrocyten 0-1 in p / sp.
Epitheel - nr
Zout - nee
3. Klinische urineanalyse van 22.04.04
Urinekleur - strogeel
Transparantie - transparant
Soortelijk gewicht - 1025
Reactie - licht zuur
Eiwit - sporen
Glucose - 2%
Leukocyten 1-2 in p / sp.
Erytrocyten 0-1 in p / sp.
Epitheel - nr
Zout - nee
4. Biochemisch bloedonderzoek 14.04.04
Totaal eiwit - 76,3 g / l
Albumine - 54%
Globulines - 46%
Ureum 3,7 mmol / l
Bloedcreatinine 0,07 mmol / L
Cholesterol 7,1 mmol / L
VLDL 0,38 mmol / L
CRB - -
Seromucoids - 0,28 mmol / l
5. RW nr. 371 van 13 april 2004. - negatief.
6. Analyse van uitwerpselen voor wormeieren.
Res.: Er werden geen wormeieren gevonden.
7. Bloedtest voor glucose vanaf 13.04.04
8˚˚ Bloedglucose - 7,06 mmol / l
12˚˚ Bloedglucose - 11,02 mmol / l
18˚˚ Bloedglucose - 9,2 mmol / l
22˚˚ Bloedglucose - 8,2 mmol / l
8. Analyse van urine op glucose vanaf 14.04.04
Glucose in urine - 1,25 g.
9. Urine-analyse volgens Nechiporenko van 15.04.04
Leukocyten - 3.01 * 10 ^ 6
Erytrocyten - 0.9 * 10 ^ 6
10. Analyse van urine op dagelijks eiwitverlies vanaf 15.04.04
Eiwit in urine - 0,064 g / dag.
11. Rheovasografie.

Links Rechts Tarief
PI tibia 1,2 1,4 0,8 - 1,2
PI-stop 1,0 1,5 1,0

12. ECG
Conclusie: Normale positie van de elektrische as van het hart.
Boezemfibrilleren, tachysystolische vorm. Hartslag 90 / min. Hypertrofie van het linker ventrikel myocard met zijn overbelasting. Diffuse myocardiale veranderingen.
14. Radiografie van de OGK. Nee.35
OGK-pathologie werd niet gevonden.
15. Overleg met een oogarts.
Vis OD - 0,8
OS - 0,8
Objectief: initiële troebelingen in de lens.
De fundus van het oog: HD is bleekroze, de contouren zijn duidelijk, de aderen zijn verwijd, volbloed.
Conclusie: diabetische retinale angiopathie. Gecompliceerde initiële cataract in beide ogen.
16. Overleg met een cardioloog.
Conclusie: ischemische hartziekte. Atherosclerotische cardiosclerose. Angina bij inspanning. Boezemfibrilleren, tachysystolische vorm. Symptomatische arteriële hypertensie. NK IIA Art.
17. Bloedonderzoek voor elektrolyten.
Kalium - 6,1 mmol / l
Natrium - 160 mmol / l
Calcium - 2,3 mmol / l
Chloriden - 107 mmol / l

Ziekte van Itsenko-Cushing Diabetes mellitus
Hyperglycemie heeft een episodisch karakter, de normalisatie van het koolhydraatmetabolisme vindt plaats wanneer de onderliggende ziekte is genezen. Hyperglycemie is aanhoudend, hoog niveau, gedetecteerd op een lege maag, vaak vergezeld van glucosurie

Nierdiabetes Diabetes mellitus
Glucosurie is niet afhankelijk van de hoeveelheid toegediende koolhydraten en gaat niet gepaard met hyperglycemie of verminderde koolhydraattolerantie. Er zijn geen angio- en neuropathieën. Glucosurie hangt af van de hoeveelheid toegediende koolhydraten, vergezeld van hyperglycemie of verminderde koolhydraattolerantie.

Diabetes insipidus Diabetes mellitus
Polyurie is niet geassocieerd met glucosurie, hoge relatieve dichtheid van urine en hyperglykemie Polyurie wordt geassocieerd met glucosurie, hoge relatieve dichtheid van urine en hyperglykemie

Onderbouwing van de uiteindelijke diagnose
Gebaseerd op de klachten van de patiënt over: dorst, droge mond, verhoogde hoeveelheid urine; pijn in het rechterbeen, constant, pijnlijk, drukkend, periodiek verdoofd gevoel van de tenen, een gevoel van warmte in de voeten;
anamnese van de ziekte: in 2002. gediagnosticeerd met diabetes mellitus type II op het moment van oprichting waarvan de patiënt een constant gevoel van dorst en meer plassen opmerkte; de diagnose is herhaaldelijk bevestigd tijdens geplande behandeling op de afdeling endocrinologie;
objectieve onderzoeksgegevens: de huid is bleek, gemarmerd aan de onderste ledematen, stagnerende cyanotische, hyperkeratose wordt opgemerkt, vooral uitgesproken in de zolen, huidturgor is verminderd; op de tenen, nagelveranderingen in de vorm van hypertrofie en vervorming; hypotrofie van de spieren van de interossale ruimtes van de voeten, onderbeen, de pulsgolf op a. dorsalis pedis is niet voelbaar; pijn en tactiele gevoeligheid worden verminderd aan de onderste ledematen vanaf het niveau van de knieën;
gegevens uit laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden: een stijging van de glucosespiegel met 7,5 - 11,02 mmol / l, kenmerkend overdag; de aanwezigheid van glucose in de urine 1,25 g;
gegevens uit consultaties van verwante specialisten: mening van oogarts - diabetische retinale angiopathie. Gecompliceerde initiële cataract in beide ogen;
de uitgevoerde differentiële diagnose;
u kunt een definitieve diagnose stellen:
• Hoofdzakelijk: diabetes mellitus type 2, matige ernst, niet-gecompenseerd;
• complicaties: diabetische angiopathie van de bloedvaten van de onderste extremiteit. Diabetische retinale angiopathie. Gecompliceerde initiële cataract in beide ogen.
Gebaseerd op de klachten van de patiënt over: duizeligheid, hoofdpijn gepaard gaande met een verhoging van de bloeddruk tot 200/130 mm. rt. Kunst. het verschijnen tijdens fysieke inspanning van brandende pijn achter het borstbeen, uitstralend naar de linkerarm, linker schouderblad, die verdwijnt met het gebruik van nitroglycerine; gevoel van hartslag;
anamnese van de ziekte: in 2002, geraadpleegd door een cardioloog, gediagnosticeerd met ischemische hartziekte. Atherosclerotische cardiosclerose. Angina bij inspanning. Boezemfibrilleren, tachysystolische vorm. Symptomatische arteriële hypertensie. NK IIA Art.;
objectieve onderzoeksgegevens: de apicale impuls tijdens onderzoek en palpatie wordt bepaald in de intercostale ruimte V, 2 cm buitenwaarts vanaf de midden claviculaire lijn, niet gemorst, ongeveer 2 cm breed; met percussie van het hart, is de linkerrand van relatieve cardiale saaiheid 1,5 cm naar buiten vanaf de linker middenclaviculaire lijn; met auscultatie van het hart, verzwakte hartgeluiden, fluwelen timbre hoorbaar, het ritme van weeën is niet correct; een zwak, zacht, kort systolisch geruis wordt vastgesteld, de aard van het geluid verandert niet wanneer de positie van de patiënt verandert; pols is aritmisch, gespannen, hard, vol; bloeddruk - 200/130 mm Hg;
gegevens uit laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden:
ECG-conclusie - de normale positie van de elektrische as van het hart. Boezemfibrilleren, tachysystolische vorm. Hartslag 90 / min. Hypertrofie van het linker ventrikel myocard met zijn overbelasting. Diffuse veranderingen in het myocardium;
overleg met een cardioloog: conclusie - ischemische hartziekte. Atherosclerotische cardiosclerose. Angina bij inspanning. Boezemfibrilleren, tachysystolische vorm. Symptomatische arteriële hypertensie. NK IIA Art.;
u kunt een bijkomende ziekte diagnosticeren: ischemische hartziekte. Atherosclerotische cardiosclerose. Angina bij inspanning. Boezemfibrilleren, tachysystolische vorm. Symptomatische arteriële hypertensie. NK IIA Art.

Etiopathogenese
Dit is een polyetiologische ziekte.
Toewijzen:
1. Insuline - afhankelijke diabetes mellitus - absoluut insulinedeficiëntie - type 1.
2. Insuline - onafhankelijke diabetes mellitus. Het gaat verder met een relatief gebrek aan insuline. In het bloed van dergelijke patiënten is insuline normaal of verhoogd. Kan zwaarlijvig zijn en een normaal lichaamsgewicht hebben.
Insuline-afhankelijke diabetes mellitus is een auto-immuunziekte. De ontwikkeling is gebaseerd op:
1. Defect in chromosoom 6, geassocieerd met het HLA-systeem - D3, D4. Dit defect is erfelijk.
2. Bof virussen, mazelen, coxsack, ernstige stressvolle situaties, sommige chemicaliën. Veel virussen lijken op bètacellen. Een normaal immuunsysteem bestrijdt virussen. Bij een defect worden de eilandjes geïnfiltreerd met lymfocyten. B-lymfocyten produceren cytotoxische antilichamen. bètacellen sterven en de productie van insuline ontwikkelt zich - diabetes mellitus.
Insuline-onafhankelijke diabetes mellitus heeft een genetisch defect, maar manifesteert zich zonder invloed van externe factoren.
1. Een defect in de bètacellen zelf en perifere weefsels. Insulinesecretie kan basaal en gestimuleerd zijn (bij een bloedglucosespiegel van 6,5 mmol / l).
2. De gevoeligheid van perifere weefsels voor de werking van insuline neemt af.
3. Veranderingen in de structuur van insuline.
Insuline-onafhankelijke diabetes wordt beïnvloed door obesitas. Tegelijkertijd hebben de cellen meer insuline nodig, maar zit er niet genoeg insuline in de cellen..

Behandeling
1. Dieet nummer 9.
Bij de berekening van de voeding wordt rekening gehouden met de algemene toestand, het geslacht, de gewichts-op-gewichtindicatoren en de energiekosten (voor een specifiek type activiteit). Norm: 30 kcal / kg fysiologisch gewicht. Het fysiologische gewicht van deze patiënt is 55 kg. Berekening: 75x30 = 2250 kcal / dag.
Frequente maaltijden - 5-6 keer per dag. De volgende verdeling van het dagrantsoen wordt aanbevolen:

Voedselopname Volume in%
Eerste ontbijt 8 uur 20%
Tweede ontbijt 12 uur 10%
Lunch 14 uur 20-30%
Middagsnack 17 uur 10%
Diner 19 uur 20%
Tweede diner 21 uur 10%
2. Stationaire modus.
3. Toename van fysiek. laden.
4. Diabeton MR 30 mg, 1 tablet 1r / d 's morgens 30 minuten voor de maaltijd.
5. Aspirine 325 ½ tablet binnen 1r / d in 19˚˚.
6. Nitrogranulong 0,005, 1 tablet binnen 3r / d.
7. Captopril 25 mg ½ tablet binnen 2r / d.
8. Sol. Vit B6 5% - 2,0 ml intramusculair 1r / d dagelijks.
9. Mildronaat 5,0 ml intraveneuze jet 1 r / d.
10. Piracetam 5,0 ml intraveneuze jet 1 r / d.
11. Furosemide 2,0 ml intraveneuze stroom om de dag.
12. Asparkam 1 tablet binnen 3r / d.
13. Euphilin 0,15 's nachts.

20/04/04
De patiënt klaagt over dorst, droge mond na het eten, polyurie, zweten, zwakte, pijn in de benen van onbepaalde aard, zonder duidelijke lokalisatie, matige intensiteit, opkomen en overlijden zonder duidelijke reden.
Objectief: de toestand van de patiënt is dichter bij bevredigend. De huid is bleekroze. Geen oedeem. BH = 18 / minuut. Vesiculaire ademhaling in de longen, geen piepende ademhaling. Ps = 82 / minuut, bevredigende vulling en spanning, onregelmatig. BP = 180/100 mm Hg Bij auscultatie van het hart zijn verzwakte, fluwelen timbre tonen hoorbaar, het ritme is niet correct, hartslag = 82 slagen / min. Er wordt een zwak, zacht, kort systolisch geruis vastgesteld. De tong is schoon, niet gecoat. De buik is zacht en pijnloos bij palpatie. Kruk is normaal. Diurese ongeveer 2 jaar oud, onafhankelijk.
Afspraken: zet de behandeling voort volgens de voorschriftlijst.

04.29.04
De patiënt klaagt over dorst, droge mond na het eten, polyurie, zwakte, verminderde pijn in de benen, zonder duidelijke lokalisatie, matige intensiteit, opstaan ​​en overlijden zonder duidelijke reden. Merkt een verbetering van het welzijn op.
Objectief: de conditie is bevredigend. De huid is bleekroze, schoon. BH = 16 / minuut. Vesiculaire ademhaling in de longen, geen piepende ademhaling. Ps = 76 / minuut, bevredigende vulling en spanning, onregelmatig, geen pulstekort. BP = 160/100 mm Hg Bij auscultatie van het hart worden verzwakte geluiden gehoord, het ritme van het hart is niet correct, hartslag = 76 slagen / min. Er wordt een zwak, zacht, kort systolisch geruis vastgesteld. De taal is schoon. De buik is zacht en pijnloos bij palpatie. De stoel is normaal 2p / d. Diurese ongeveer 2 jaar oud, onafhankelijk.
Afspraken: zet de behandeling voort volgens de voorschriftlijst.
Annuleren: piracetam; furosemide.

02.05.04
De patiënt klaagt over een droge mond na het eten, zwakte, polyurie.
Objectief: de conditie is bevredigend. De huid is bleekroze, schoon. BH = 16 / minuut. In de longen is de ademhaling vesiculair, over het hele oppervlak. Ps = 80 / minuut, onregelmatig, geen pulstekort. BP = 160/100 mm Hg Bij auscultatie van het hart zijn verzwakte tonen hoorbaar, het hartritme is niet correct, hartslag = 80 slagen / min. Een zwak, zacht, kort systolisch geruis wordt bepaald; wanneer de positie van het lichaam verandert, verandert het zijn eigenschappen niet. De tong is niet gecoat. De buik is zacht en pijnloos bij palpatie. De stoel is normaal 2p / d. Diurese ongeveer 2 jaar oud, onafhankelijk.
Benoemingen: ter voorbereiding op kwijting 04/03/04.
Annuleren: Sol. Vit B6 5%; mildronaat.

Epicrisis
Patiënt Alexandra Nikolajevna Karpenko werd van 13.04.04 tot 03.05.04 in het ziekenhuis opgenomen op de afdeling endocrinologie van het SOCB. Werd routinematig opgenomen met klachten van storende dorst, droge mond, polyurie, jeuk aan de huid, recent een afname van de gezichtsscherpte; pijn in het rechterbeen, constant, pijnlijk, drukkend, periodiek verdoofd gevoel van de vingers en tenen, een gevoel van warmte in de voeten. Er is een enquête gehouden. De laboratoriumparameters werden onderzocht: klinische urineanalyse vanaf 22.04.04 - glucose - 2%; Bloedtest voor glucose van 04.13.04 - 8˚˚ bloedglucose - 7,06 mmol / l, 12˚˚ bloedglucose - 11,02 mmol / l, 18˚˚ bloedglucose - 9,2 mmol / l, 22˚ ˚ bloedglucose - 8,2 mmol / l; ECG - normale positie van de elektrische as van het hart, atriale fibrillatie, tachysystolische vorm. Hartslag 90 / min, hypertrofie van het linker ventrikel myocardium met zijn overbelasting, diffuse veranderingen in het myocardium. Geraadpleegd door een oogarts. Conclusie: diabetische retinale angiopathie. Gecompliceerde initiële cataract in beide ogen. Ze werd geraadpleegd door een cardioloog. Conclusie: ischemische hartziekte. Atherosclerotische cardiosclerose. Angina bij inspanning. Boezemfibrilleren, tachysystolische vorm. Symptomatische arteriële hypertensie. Belastingcode IIA art. Gediagnosticeerd met: hoofd - diabetes mellitus type 2, matig, subgecompenseerd;
complicaties - Diabetische angiopathie van de bloedvaten van de onderste extremiteit. Diabetische retinale angiopathie. Gecompliceerde initiële cataract in beide ogen; begeleidend - ischemische hartziekte. Atherosclerotische cardiosclerose. Angina bij inspanning. Boezemfibrilleren, tachysystolische vorm. De behandeling werd uitgevoerd. De patiënt werd in bevredigende toestand naar huis ontslagen. Aanbevolen: om de behandeling met voorgeschreven medicijnen poliklinisch voort te zetten; haalbaar fysiek laden; zelfbeheersing van de bloedsuikerspiegel; preventieve intramurale behandeling eenmaal per jaar.

Lijst met gebruikte literatuur

Balabolkin M.I. Endocrinologie: leerboek. toelage. --- M.: Medicine, 1989.416 p. (Textbook. Literature. Voor ondergeschikten en stagiaires).
V. V. Potemkin Endocrinologie. --- M.: Medicine, 1986. 432 p., Ill.
Medvedev V.V., Volchek Yu.Z. Klinische laboratoriumdiagnostiek: een handboek voor artsen / Ed. V.A. Yakovleva. --- SPb.: Hippocrates, 1995. --- 208 s.
Mashkovsky M.D. Geneesmiddelen. In twee delen. Deel 1., deel 2 --- M.: Medicine, 1993.

Meer Over De Diagnose Van Diabetes

Snoepjes voor diabetici: wat te eten en wat niet

Soorten

Diabetes hebben betekent niet dat u nooit meer snoep kunt eten. Natuurlijk zullen veel desserts met deze ziekte verboden zijn, omdat veel ervan een hoog suikergehalte hebben, maar onthoud dat voor mensen met diabetes de totale hoeveelheid koolhydraten in voedsel of snacks belangrijker is dan het totale suikergehalte..

Gebarsten hielen - oorzaken en behandeling

Preventie

Gebarsten hielen komen vaak voor bij mensen van alle leeftijden. Bij vrouwen verschijnen vaker scheuren, maar mannen zijn er ook vatbaar voor, zij het veel minder.